חיוב חב' כלל לביטוח בפיצוי עפ"י פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה

תובענה זו הוגשה ביום 12.9.10 בעילה חוזית על פי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה. כנטען, ביום 3.1.94, נפגע התובע בתאונת עבודה. לתובע נגרמה פריצת דיסק בחוליות L4-L5 ו- L5-S1 ותזוזה בחוליות הצוואר C4, C5, C6. חוליות הצוואר קובעו בניתוח אולם התובע נותר עם נכות משמעותית ובכלל זה, שיתוק וחוסר תחושה של רגלו השמאלית, סחרחורות והתעלפויות, כאבי גב תחתון וצוואר, הפרעות במתן שתן והפרעות בתפקוד מיני. לטענת התובע, אין הוא מסוגל להליכות ארוכות ולעמידה ממושכת והוא איבד את כושר עבודתו כחקלאי. התובע נבדק על ידי שורה של מומחים שקבעו כולם כי הוא לא כשיר לכל עבודה ועל סמך קביעות אלה, פנה התובע  אל הנתבעת כדי שתשלם לו תגמולי ביטוח על פי הפוליסה. ביום 10.4.94 התקבלה תביעתו והנתבעת החלה לשלם לו תגמולי ביטוח. מדי פעם נבדק התובע על ידי רופאי הנתבעת להערכה מחודשת של מצבו שהמשיך להתדרדר. לטענת התובע, ביום 19.8.09 הודיעה לו הנתבעת לפתע כי תפסיק לשלם את תגמולי הביטוח כליל החל מיום 1.2.10 וכי בתקופה שבין 1.7.09 עד ל- 1.2.10 היא תשלם רק 50% מתגמולי הביטוח. לטענת הנתבעת במכתב הדחייה המקורי, התובע יכול להמשיך ולעבוד בעבודות כגון מכירת ציוד חקלאי או ייעוץ. טענה זו התיישבה עם האמור בחוו"ד מעודכנת של ד"ר גפן, המומחה מטעמה (ומנוגד לחוו"ד קודמת שלו). לכתב התביעה צורפו חוו"ד בתחום הנוירוכירורגיה (של פרופ' שקד)  והרפואה התעסוקתית (של ד"ר גושן) ולפיהן התובע איבד כליל את כושר תעסוקתו בכל עיסוק.  הנתבעת טענה לאורך כל ההליך שהתובע לא איבד את כושר עיסוקו וכן טענה כי יש בידיה ראיות חזקות לכך שהתובע עובד בפועל. מכתב הגנתה נמחקו סעיפים אחדים. הנתבעת ערערה על כך, ערעורה התקבל חלקית והתובע נשא בהוצאותיה בסך 10,000ש"ח.

לאחר שלושה קדמי משפט, נקבעה ישיבת הוכחות ליום 14.11.12. הנתבעת עמדה על כך שכל המסמכים הרפואיים שמבקש התובע להגיש יוגשו באמצעות עורכיהם ועמדה על חקירת המומחים מטעם התובע. התובע ביקש לחקור את מומחי הנתבעת. ביום 11.11.12, שלושה ימים לפני דיון ההוכחות, הגישה הנתבעת הודעה על סיום התיק ובקשה לביטול הישיבה. לטענת ב"כ התובע, מעולם לא הומצא עותק  מההודעה למשרדו ואף תוכנה לא נוסח בהסכמתו. בעקבות הודעה זו באה שרשרת של הודעות ובקשות מטעם שני הצדדים, כאשר ב"כ התובע טוען שאינו מקבל עותקי המסמכים שהגישה הנתבעת לבית-המשפט. לטענת הנתבעת, העותקים לא הומצאו בשל תקלה במכשיר הפקס של ב"כ התובע. לבסוף עלה כי הנתבעת מוכנה לשלם לתובע סכומים דומים מאוד לסכום הנתבע מבלי שהדבר יהווה הודאה בחבותה. התובע לא הסכים לנוסח זה מאחר שבמקביל מתנהל הליך נוסף ודומה להליך זה בנוגע לתקופת ביטוח אחרת ומאחר שהוא ביקש סעד הצהרתי גם בנוגע לחובת הנתבעת להמשיך ולשלם את תגמולי הביטוח בעתיד. לבסוף, יום אחד בלבד לפני מועד ההוכחות, הודיע ב"כ הנתבעת שהוא מוותר על חקירת עדי התובע, שבינתיים כבר זומנו. לישיבת ההוכחות, הגיע ב"כ הנתבעת ללא עדיו אך חלק מעדי התובע הגיעו, חלקם בתחילת הדיון וחלקם בהמשך. הוחלט שהתביעה תתקבל והצדדים יטענו לסכומים המדויקים.

התובע טוען שיש לחייב את הנתבעת בתשלום  מחצית גמלאות הביטוח מיום 1.7.09 ועד ליום 1.2.10 בסך 28,735ש"ח; גמלאות הביטוח מיום 1.2.10 ועד ליום 1.9.10 בסך 58,310ש"ח; החזר מחצית הפרמיה שהתובע שילם בתקופה הראשונה בסך 4,165ש"ח והחזר הפרמיה ששולמה בתקופה השנייה בסך 8,330ש"ח. (כל אלה ערכים היסטוריים) התובע ביקש לחייב את הנתבעת בשכר עדות העדים משהתייצבו: 3,000ש"ח לפרופ' שקד,  2,340ש"ח לד"ר גושן ו- 3,000ש"ח לרו"ח פלג. עוד מבקש התובע את החזר שכ"ט המומחים מטעמו: 5,800ש"ח לפרופ' שקד ובסך 2,568ש"ח לד"ר גושן. את כל הסכומים  יש להצמיד למדד ולחייב את הנתבעת בריבית עליהם. עוד טוען התובע שבנסיבות הענין יש להטיל על הנתבעת ריבית מיוחדת לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, תשמ"ה - 1981. התובע טוען גם  שבנסיבות הענין, כאשר לנתבעת לא הייתה כל הגנה מלכתחילה, יש מקום לחייבה בהוצאות לדוגמה ולחייבה בהשבת הוצאות הערעור ששילם.

הנתבעת לא טענה לשיעור תגמולי הביטוח שמגיעים לתובע. היא טוענת שבכתב התביעה לא התבקש  הסעד של פסיקת ריבית מיוחדת ולכן בקשתו כעת היא הרחבת חזית אסורה. הנתבעת טוענת שבידיה ראיות חסויות טובות לכך שהתובע אכן עובד והיא מבקשת להגישן לעיון בית המשפט בלבד, במעטפה סגורה,  לפני שינתן פסק-הדין. מכיוון שטענותיה בוססו על ראיות טובות לא מוצדק לחייבה בריבית מיוחדת או בהוצאות לדוגמא. על כך משיב התובע שלא ניתן להגיש ראיות נסתרות. הנתבעת טוענת שאין לחייבה בהוצאות העדים משהודיעה יום לפני הדיון שהיא מוותרת על חקירתם. על כך משיב התובע שביטול הזימון ברגע האחרון לא נעשה כראוי. עוד הוא טוען שהעדים ממילא פינו להם את יומנם למועד הדיון, ולביטול זמנם ערך. הנתבעת טוענת שבית-משפט זה לא מוסמך להורות על השבת ההוצאות שפסק לטובתה בית המשפט המחוזי בערעור.

הסעדים

כמפורט, מסכימה כעת הנתבעת שהתובע יקבל את הסעד הכספי שתבע. התובע לא ביקש בכתב התביעה שתיפסק לו ריבית מיוחדת לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א - 1981 והעלה בקשתו לסעד זה רק בסיום ההליך. מכיוון שמדובר בסעד נפרד שהוא במהותו עונשי ולפחות חלק מהתקופה שלגביה הוא מתבקש קדמה להגשת התביעה, נראה שלא ניתן לפסוק אותו אם לא התבקש במפורש בכתב התביעה. לאור זאת, תשלם הנתבעת לתובע את הסכומים שפירט כשהם משוערכים עם הצמדה וריבית רגילה כדין - סך מצטבר של  111,009ש"ח.

התובע לא זכאי לקבל את הסעד ההצהרתי שביקש, כפי שהובהר בהחלטה קודמת. תביעה לתגמולי ביטוח חודשים בשל אובדן כושר עבודה, היא תביעה שעילתה נפרדת לכל אחד ואחד מהתשלומים החודשיים. לרוב (וגם במקרה זה) לא ניתן לקבוע מראש שגם בעתיד יהיה התובע במצב המזכה אותו בתגמולים ואין מנוס מהתדיינות נפרדת על כל תקופה ותקופה, לאחר שחלפה.

להוכחת תביעתו שילם התובע למומחים שהכינו חוות דעת. משהתברר ערב ישיבת ההוכחות, שלא תדרש חקירת עדים, הציע בית-המשפט לנתבעת להודיע לתובע שהיא מוותרת על חקירת עדיו ואם תעשה כן נתונה מראש הסכמת בית-המשפט לביטול זימונם. ב"כ הנתבעת אכן מסר הודעה זו טלפונית לב"כ התובע באחר-הצהרים שלפני ישיבת ההוכחות. ב"כ התובע לא היה מוכן לסמוך על הודעה שהתקבלה בדרך זו בע"פ, וזימון העדים לא בוטל ברגע האחרון. חלקם התייצבו בתחילת הדיון וחלקם אח"כ, שכרם נפסק ועל התובע לשלמו.  הוצאה זו היתה מיותרת וניתן היה למנוע אותה בקלות אילו נהגה הנתבעת כראוי, דהיינו, אילו הודיעה לתובע די זמן מראש וב כתב, שהיא מוותרת על חקירת עדיו. הותרת ענין כזה לרגע האחרון ולהודעה בע"פ כרוכה היתה בנטילת סיכון שהתממש. מן הראוי שמי שיצר את הסיכון ישא בעלותו. סך כל העלויות שנגרמו לתובע בשל הכנת חוות-הדעת ושכר העדים עולה במונחים ריאליים על 17,000ש"ח.

התובע נשא בהוצאות בסך 10,000ש"ח בערעור הנתבעת, שבו הותר לה לטעון טענות הגנה מסוימות. לדעת הנתבעת אין בית-משפט זה מוסמך להורות על השבת הוצאות הערעור שנפסקו ע"י בית-המשפט המחוזי. נזכיר: אותו ערעור התקבל מפני שהתקבלה טענת הנתבעת שיש לה טענות הגנה הראויות להתברר. כעת הופרכה טענה זו.  בנסיבות כאלה דומה שהשבת מה שהתקבל בהנחה שיש לנתבעת הגנה הראויה לבירור, אינו אלא המעט שניתן לעשות כדי לקיים את מידת הצדק.

התובע מבקש הוצאות לדוגמא, נוכח התנהלותה הדיונית של הנתבעת. הגנת הנתבעת נוהלה בתקיפות רבה תוך שהיא הציגה עצמה כמי שפועלת על סמך מידע ממשי שבכוחה להוכיח. התקיימו שלושה קדמי משפט ארוכים ונטענו בהם טענות מפורטות. התקיים הליך ערעורי אחד, הוגשו חוות-דעת וראיות בכתב. ביום 25.10.12,  מעט יותר משבועיים לפני המועד שנקבע לישיבת ההוכחות, עדיין מצאה הנתבעת לנכון להגיש לבית-המשפט הודעה, שהיא מתנגדת להגשת תיעוד רפואי כלשהו שלא באמצעות עורכו וכי " היא עומדת על חקירת עורכי כל המסמכים שעליהם מבקש התובע להסתמך בתביעתו ובכלל זה מלוא התיעוד הרפואי אשר צורף לתצהיר התובע והמומחים מטעמו". למותר הוא לציין כי מדובר בתיעוד רב וברור שהענות לדרישת הנתבעת היתה כרוכה גם בהכבדה דיונית ניכרת וגם בהוצאה כספית מצד התובע. והנה, שלושה ימים לפני ישיבת ההוכחות שינתה לפתע הנתבעת את טעמה - הסכימה שהתובע יקבל סעד כספי וניסתה לבטל את ישיבת ההוכחות ולהסתייע בבית-המשפט כדי ליישב את התביעה. בשלב זה נתקלה הנתבעת בחוסר אמון מוחלט מצד התובע  והדברים הלכו והסתבכו.

למעשה לא ניתן מעולם כל הסבר לתהפוכה שחלה בעמדת הנתבעת. שינוי זה נראה כמשונה במיוחד  נוכח העובדה שגם כעת היא טוענת שבידה ראיות חסויות שלפיהן התובע לא עמד ואינו עומד בתנאי הפוליסה. הנתבעת אף ביקשה, גם בשלב זה, להגיש "ראיות חסויות" אלה במעטפה סגורה, לעיונו של בית-המשפט, כדי לשכנעו שבהגנתה היה ממש. דומה שאין מנוס מלהזכיר לנתבעת מושכלות יסוד של השיטה המשפטית הנוהגת בישראל. פסקי-דין ניתנים על סמך עובדות שהוכחו כדין. מי שויתר על הוכחת טענה לא יכול להסתמך עליה בטיעוניו. אי אפשר להגיש ראיות ולטעון לגביהן במקביל טענת "חיסיון". אין להגיש "ראיות" חשאיות שנסתרות מעיני התובע ב"מעטפות סגורות" לעיונו של בית-המשפט בלבד, ואין מנהלים משפטי סתר במעמד צד אחד. 

בסופו של דבר התגלתה הגנת הנתבעת כהגנת סרק שהנתבעת עצמה נסוגה ממנה ונמנעה מבירורה. "הישגיה", שתגמולי הביטוח שיקבל התובע עוכבו 25 חודשים ממועד הגשת התביעה ולאורך המשפט נגרמו לתובע הוצאות כבדות. זה המקום להזכיר שלנתבעת יש כלפי מבוטחה, התובע, חובת אמון מיוחדת ( uberrimae fidei בלטינית. היסוד לחובות ההדדיות של הצדדים הקשורים בחוזי ביטוח). הפוליסה שמכוחה הוגשה התביעה היא מטבעה כלי פיננסי שנועד להבטיח את פרנסתו של אדם שנתון במצוקה רפואית וכלכלית, נמצא במצב של חולשה ונחיתות מובהקת כלפי המבטחת שלו ותלוי עד מאוד בהגינותה. אם לנקוט לשון המעטה מופלגת, התנהגות הנתבעת היתה מאכזבת ובלתי ראויה והיא מצדיקה שימוש בתקנה 514 לתקנות סדר-הדין האזרחי, התשמ"ד - 1984, בנוסף לפסיקת ההוצאות הריאליות שנגרמו לתובע.

לאור  האמור, מתקבלת התביעה. הנתבעת תשלם  לתובע 111,009ש"ח, הוצאות משפט בסך 47,000ש"ח,  שכ"ט עו"ד בסך  25,976ש"ח ואגרת המשפט.

ניתן היום,  כ"א כסלו תשע"ג, 05 דצמבר 2012, בהעדר הצדדים.

חתימה התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: